由于患者對疾病的認知水平和習慣，以及對藥物不良反應的顧慮與擔憂，對藥物的不信任和對醫生的不信任，很多患者并不能做到長期堅持生活方式改變和藥物治療。
這就需要醫護工作者建立慢病隨訪系統，目的在于督促患者堅持生活方式改變和藥物治療的情況，促進患者心血管危險因素控制達標。

強大的病種問卷知識庫，隨訪專業化
通過在院內放置隨訪服務，直接接入醫院管理系統（HIS系統、LIS系統、PACS系統、EMR系統等），實現自動識別患者添加導入和設置隨訪計劃，并可自動邀請患者加入，進行隨訪。基于標準專業醫學知識庫和隨訪業務數據，持續優化、助力隨訪，系統自帶了200多病種隨訪問卷，模擬醫生助理和患者對話交互采集信息，實現實時的指標評估反饋和患教知識反饋，支持隨訪對話結束后生成病情評估報告。

隨訪系統與互聯網醫院系統對接，實現線上線下無縫銜接
隨訪系統和互聯網醫院平臺數據對接，操作界面統一融合在微信公眾號界面。經過隨訪后，若患者需要復診或復查，可通過預約、預約檢查、用藥咨詢等功能，為患者提供方便、快捷的服務。

病人隨訪工作，在開展工作的初期，要訪問一個病人必須到醫院病案室查找病人的病種、姓名、性別、年齡、用藥、治療方法、治療時間等住院情況的資料，在成千上萬的病患資料中要查找一些特定病種和有隨訪價值的病案工作量非常大，使隨訪工作難以開展，而且查到特定隨訪對象后隨訪工作用人工記錄，隨著資料的增加無法分辨哪些患者已在間隔時間內做過隨訪，哪些還沒有完成隨訪工作，隨訪管理非常混亂，工作效率低下。
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